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关于印发济宁市工伤保险医疗管理和费用结算办法的通知

发布时间: 2014-04-03 17:21:36 作者: 来源: 点击数:

各县(市、区)社会保险经办机构,市直工伤保险定点医疗机构:现将《济宁市工伤保险医疗管理和费用结算办法》,印发给你们,请认真贯彻执行。  2013年6月25日
 济宁市工伤保险医疗管理和费用结算办法 第一章 总 则 第一条 为进一步加强对工伤定点医疗机构的管理,规范工伤保险就医和结算程序,提高工伤保险基金使用效率,障工伤(含职业病,下同)职工合法权益,根据《社会保险法》、《工伤保险条例》等法律法规和国家、省、市有关规定,结合我市实际,制定本办法。第二条 本办法适用于本市工伤保险参保职工(以下称职工)的工伤医疗。第三条 本办法所称工伤保险定点医疗机构(以下称定点医疗机构),是指经人力资源和社会保障行政部门评估选定,并与社会保险经办机构签订服务协议,为职工提供工伤医疗服务的机构。第四条 对工伤保险定点医疗机构实行协议管理。定点医疗机构应认真履行服务协议规定的义务,本着“因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费、伤病分开”的原则,严格执行《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》(以下简称“三个目录”)等有关规定,为工伤职工提供及时、便捷、优质的工伤医疗服务。 第二章 工伤职工就医程序  第五条  参保职工发生工伤后,单位或个人应将受伤职工及时送往定点医疗机构救治。伤情危急可就近到非定点医疗机构抢救治疗,待伤情稳定后,及时转到定点医疗机构治疗。在外地发生工伤的职工,可在事故发生地优先选择定点医疗机构救治,用人单位应及时向参保地社会保险经办机构报告,并在伤情稳定后及时转回本地定点医疗机构继续治疗。第六条 工伤职工就医时应向定点医疗机构出示《身份证》、《医疗保险证》、《济宁市参保职工工伤认定前就医通知书》、《认定工伤决定书》或《济宁市“老工伤”人员确认表》。职工未按要求向定点医疗机构提供上述材料的,发生的医疗费用工伤保险基金不予支付。因工作或生活需要长期居住在本市行政区域以外的工伤职工,经参保地社会保险经办机构批准,由工伤职工在居住地选择一所当地工伤保险定点医疗机构进行治疗。第七条  职工发生工伤后未下达《认定工伤决定书》前就医的,用人单位应到社会保险经办机构填写《济宁市参保职工工伤认定前就医通知书》(以下称通知书),交定点医疗机构。定点医疗机构视同工伤职工对待,所发生费用由单位或个人全额垫付,待下达《认定工伤决定书》后,与医院办理结算手续。     第八条 定点医疗机构应严格查验职工的《身份证》、《医疗保险证》、《通知书》、《认定工伤决定书》或《济宁市“老工伤”人员确认表》,确保人、证相符。严格入院审查,杜绝挂名、冒名住院等现象。定点医疗机构应在病历现病史中详细记录工伤事故发生时间及原因,并出具诊断证明书,明确伤害部位和伤害程度。第九条 定点医疗机构应严格掌握入、出院标准,不准将不符合入(出)院标准的职工办理入(出)院手续,不得任意延长职工住院治疗期,不准带检查和治疗项目出院。第十条 定点医疗机构对职工因工作遭受事故或患职业病进行治疗时,确需使用超出“三个目录”范围的药品、诊疗项目、服务设施的,应书面征得用人单位或工伤职工及亲属同意并签字确认,所发生的医疗费工伤保险基金不予支付。定点医疗机构未经用人单位或工伤职工及亲属同意使用超出“三个目录”范围的医疗费用,由定点医疗机构承担。第十一条 职工就诊确因定点医疗机构医疗技术、设备条件限制需转院或转外地治疗时,应遵循“先市内后市外”、“转上不转下”的原则,严格掌握转院标准。需转往本市行政区域以外医疗机构治疗的,由用人单位或职工及亲属提出申请,职工就诊的定点医疗机构提出意见,报社会保险经办机构同意后方可转诊,不按上述程序办理转诊手续,发生的医疗费工伤保险基金不予支付。 第三章 工伤保险费用结算和管理 第十二条 各级社会保险经办机构应与定点医疗机构进行联网,实现工伤医疗待遇网上结算。定点医疗机构应按照社会保险经办机构信息系统管理的要求,统一使用工伤保险信息平台,建立完善的内部信息管理系统,完整、准确、及时地录入参保人员的诊断、住院医疗用药等社会保险经办机构所需求的基础信息。第十三条 职工在定点医疗机构治疗发生的医疗费用,定点医疗机构应在三日内准确地全部输入工伤保险计算机网络系统。符合“三个目录”的工伤医疗费用,由社会保险经办机构与定点医疗机构按照规定结算;属于个人负担的费用,由定点医疗机构与用人单位或职工结算。职工住院期间,不得发生门诊医疗费用;如发生门诊医疗费,从定点医院当月结算的医疗费用中扣除。定点医疗机构因设备有限或设备故障等原因,安排职工在其他定点医疗机构检查治疗的费用,与本院发生的医疗费用合并结算。定点医疗机构不按规定办理结算,造成职工到社会保险经办机构报销的,其费用从定点医院当月结算的医疗费中扣除。第十四条 职工在非定点医疗机构抢救、急救以及在外地治疗工伤发生的医疗费用,先由用人单位或个人垫付;认定工伤后,携带工伤保险待遇申领表、工伤认定书、职工身份证复印件、医疗费原始发票、门诊病历及住院病历、住院费用明细清单等有关资料到社会保险经办机构审核结算。第十五条 定点医疗机构每月10日前将上月已出院工伤职工的花名册、原始发票和结算单报送社会保险经办机构。社会保险经办机构每月25日前,拨付上月应支付给定点医疗机构费用总额的90%,其余10%作为保证金,由社会保险经办机构根据年度考核结果按规定支付。第十六条 工伤职工工伤复发确需治疗的,发生的工伤医疗费按本办法的规定执行。用人单位与工伤职工对工伤复发存在争议的,由市劳动能力鉴定委员会给予确认。第十七条 社会保险经办机构要加强对定点医疗机构的管理,建立日常稽查、考核机制,实现对工伤医疗费用网络信息平台的监控。第十八条 职工治疗工伤期间发生的以下费用,工伤保险基金不予支付:(一)治疗非工伤引发的疾病发生的医疗费用;(二)在非定点医疗机构进行的非急救性治疗发生的医疗费,以及经急救治疗伤情稳定后未及时转往定点医疗机构而发生的医疗费用;(三)未经社会保险经办机构同意,转诊(院)发生的医疗费;(四)不符合“三个目录”的医疗费;(五)治愈后通知出院拒不出院发生的医疗费用;(六)工伤职工住院治疗受伤部位或职业病时发生的外购药品费用、药店购药费用、无相关病历记录的医疗费用等;(七)用人单位未在《工伤保险条例》规定的时限内(含经批准延长时间)提出工伤认定申请,在此期间职工治疗工伤发生的医疗费用;(八)未按确定的工伤部位进行治疗发生的相关费用;(九)不符合工伤保险规定的其它医疗费用。第十九条  定点医疗机构不按协议提供服务,社会保险经办机构可按本办法和工伤保险医疗服务协议书相关条款处理。第二十条  用人单位、工伤职工、定点医疗机构与社会保险经办机构因支付工伤医疗费发生争议的,经协商达不成协议的,可依法申请行政复议,也可依法向人民法院提起行政诉讼,第二十一条  用人单位或个人骗取工伤保险基金的,按照《社会保险法》等有关规定予以处罚,情节严重构成犯罪的,依法追究刑事责任。 第四章 附 则 第二十二条 本办法由市社会保险事业局负责解释。第二十三条  本办法自2013年9月1日起执行。 附:济宁市参保职工工伤认定前就医通知书  
附件:济宁市参保职工工伤认定前就医通知书 

 

   
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注:1、所发生费用由单位或个人全额缴费,待《认定工伤决定书》下达后,与医院办理结算。2、本表一式两份,社会保险经办机构和定点医院各一份。